Document de reprise des énergies
Réf. interne OPI · Électricité & Gaz naturel
Document à compléter en deux exemplaires originaux

Document de reprise des énergies — Électricité et/ou gaz

Le présent document détermine les relevés de compteur au moment de la fin de location (déménagement, emménagement, vente et achat d'un bâtiment, séparation, décès, etc.). Il n'équivaut pas à un contrat auprès d'un fournisseur d'énergie. Le consommateur disposant d'une installation de production d'énergies renouvelables (p. ex. panneaux photovoltaïques) doit utiliser le document spécifique « Installation de production d'énergies renouvelables ».

01Adresse concernée par le changement & date Bien · JJ / MM / AAAA
Rue N° Boîte
Localité Code Postal Date du changement / /
02Parties — informations contractuelles Client sortant · Repreneur

Client sortant

Titre N° Entreprise / TVA
Prénom Nom Nom d'entreprise
Tél / GSM Email
Adresse de facturation — Rue N° Boîte
Localité Code Postal
Fournisseur Électricité Fournisseur Gaz

Repreneur

Titre N° Entreprise / TVA
Prénom Nom Nom d'entreprise
Tél / GSM Email
Adresse de facturation — Rue N° Boîte
Localité Code Postal
Fournisseur Électricité Fournisseur Gaz
Utilisation de l'énergie en tant que
03Données de consommation — Électricité EAN · Index
N° EAN électricité (code de 18 chiffres figurant sur vos factures d'énergie)
Disposez-vous d'un compteur à budget actif / ou qui fonctionne par prépaiement de l'énergie ?
Type de compteur — cochez et complétez uniquement la ligne correspondante N° de compteur Index (kWh)
 
JOUR, heures pleines (HI, A+, 1.8.1)
NUIT, heures creuses (LO, A‑, 1.8.2)

Ce formulaire doit être complété même si vous avez un compteur numérique. Cependant les index qui seront éventuellement relevés à distance seront considérés comme prioritaires.

04Données de consommation — Gaz naturel EAN · Index
N° EAN gaz (code de 18 chiffres figurant sur vos factures d'énergie)
Disposez-vous d'un compteur à budget actif / ou qui fonctionne par prépaiement de l'énergie ?
N° de compteur Index (m³)
05Signatures des parties « Lu et approuvé »

Signature du client sortant

Précédée de la mention « Lu et approuvé »

Fait à le

Signature du repreneur

Précédée de la mention « Lu et approuvé »

Fait à le
Procédure. Complétez ce document en deux exemplaires (chaque partie recevant le sien). Les deux documents doivent être signés par les deux parties. Gardez le document original et contactez le plus rapidement possible votre ou vos fournisseurs d'énergie.

En signant ce document, les parties acceptent que leurs données personnelles soient utilisées et transmises, dans le cadre du déménagement, au(x) fournisseur(s) et/ou au(x) gestionnaire(s) de réseau de distribution (GRD) concerné(s). Conformément aux dispositions du Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation des données, vous êtes en droit, à tout moment, de vous opposer au traitement, de demander la modification ou l'effacement de vos données au responsable de traitement de données concerné.

Objectif Patrimoine Immobilier — Document interne Page 1 / 1